適用

下記の申込用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

適用関係

申込用紙等 PDF エクセル 備考
健康保険 被保険者資格取得届 PDF Excel
健康保険 被保険者資格喪失届 PDF Excel
健康保険 被保険者報酬月額変更届 PDF Excel 年間平均額を用いた随時改定について
様式例:申立書同意書
健康保険 被扶養者(異動)届 PDF Excel PDF、エクセルとも、被扶養者(異動)届は、同じ届出内容を記載(入力)した被扶養者(異動)通知書と2枚セットでご提出ください。
複写式用紙が必要な場合は、健康保険組合にご連絡ください。
扶養現況書 PDF A3用紙に出力してください。
健康保険 被保険者氏名変更(訂正)届 当健康保険組合に送付を依頼してください。
健康保険 被保険者生年月日訂正届
健康保険 被保険者証再交付 申請書 PDF
健康保険 被保険者証回収不能届 PDF
健康保険 育児休業等取得者申出書 PDF
健康保険 育児休業等取得者終了届 PDF
健康保険 産前産後休業取得者申出書 PDF
健康保険 産前産後休業取得者変更(終了)届 PDF
健康保険 被保険者・被扶養者 住所変更届 当健康保険組合に送付を依頼してください。
健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書 PDF
健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF
健康保険証明書申請書 PDF 国民健康保険に加入するための資格喪失証明や、加入期間の証明書の申請。
健康保険(被保険者)個人番号届 PDF 取得届や異動届の提出時、個人番号を記入できなかった場合、後日この用紙で個人番号を届出してください。
健康保険(被扶養者)個人番号届 PDF

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