適用
下記の申込用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。
適用関係
| 申込用紙等 | エクセル | 備考 | |
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| 健康保険 被保険者資格取得届 |
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郵送の他、メール添付による提出も受付致します(これ以下に掲載の各種申請書類も同)。 宛先は〈info@mokuzaikenpo.jp〉迄。 |
| 健康保険 被保険者資格喪失届 |
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－ |
| 健康保険 被保険者報酬月額変更届 |
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年間平均額を用いた随時改定について 様式例:申立書・同意書 |
| 健康保険 被扶養者(異動)届 |
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PDF、エクセルとも、被扶養者(異動)届は、同じ届出内容を記載(入力)した被扶養者(異動)通知書と2枚セットでご提出ください。 複写式用紙が必要な場合は、健康保険組合にご連絡ください。 |
| 扶養現況書 |
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－ | A3用紙に出力してください。 |
| 被扶養者届に関する確認表 |
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被扶養者認定の際の添付書類〔退職(離職)理由による〕 |
| 申出書兼同意書 |
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被扶養者認定の際の添付書類〔退職(離職)理由による〕のうち、失業保険を受給しないとき |
| 同意書 |
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被扶養者認定の際の添付書類[退職(離職)理由による]のうち、失業保険を受給するとき |
| 健康保険 被保険者氏名変更(訂正)届 |
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－ |
| 国民年金第3号被保険者関係届 |
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配偶者を扶養に入れる際に提出が必要です。 |
| 健康保険 被保険者証回収不能届 |
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－ | － |
| 健康保険 被保険者生年月日訂正届 |
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－ |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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－ | マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したいとき |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 |
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－ | 資格情報のお知らせの再交付が必要なとき |
| 資格確認書(再)交付申請書 |
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－ | 資格確認書の交付が必要なとき |
| 資格確認書 回収不能届 |
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－ | 退職時、資格確認書を被保険者・被扶養者から回収できないとき |
| 資格確認書 返納不能届 |
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－ | 退職時、資格確認書を紛失して返却できないとき |
| 資格情報のお知らせ 交付申請書 |
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－ | 資格情報のお知らせの交付が必要なとき |
| 健康保険 育児休業等取得者終了届 |
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－ | エクセル版につきましては日本年金機構の届出書をご利用ください。 |
| 健康保険 育児休業等取得者申出書 |
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－ | エクセル版につきましては日本年金機構の届出書をご利用ください。 |
| 健康保険 産前産後休業取得者申出書 |
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－ | エクセル版につきましては日本年金機構の届出書をご利用ください。 |
| 健康保険 産前産後休業取得者変更(終了)届 |
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－ | エクセル版につきましては日本年金機構の届出書をご利用ください。 |
| 健康保険 被保険者 住所変更届 |
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－ | エクセル版につきましては日本年金機構の届出書をご利用ください。 |
| 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書 |
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退職後も継続して健康保険に加入(任意継続)し続けるための申請。 |
| 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
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－ | － |
| 健康保険 任意継続被保険者 住所変更届 |
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－ |
| 任意継続健康保険料納付証明願 |
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－ | 所得税確定申告等のために、任意継続健康保険料納付金額の証明が必要な場合にご利用ください。 |
| 健康保険証明書申請書 |
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国民健康保険に加入するための資格喪失証明や、加入期間の証明書の申請。 |
| 個人番号回答票 |
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取得届や異動届の提出時、個人番号を記入できなかった場合、後日この用紙で個人番号を届出してください。 |
| 介護保険 適用除外等該当・非該当届 |
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該当の場合は住民票の除票の写しを添付してください。 |
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